交通事故傷殘評定申請書
申請人：姓名，性別*，年齡**歲，民族*族車輛事故定責流程，單位*市*公司員工，地址*省*市*區*街委組，電話
被申請人：姓名，性別*，年齡**歲，民族*族，單位*市*公司員工，地址*省*市*區*街委組，電話
請求事項
道路交通事故傷殘等級評定
事實和理由
(簡要事故簡要經過)：20*年**月**日時分，被申請人駕駛*A號*牌小汽車在國道線加*米處將申請人撞傷。經*市交警支(大)隊調查，作出第號交通事故認定書，認定被申請人負此起事故的全部責任。經醫療(法醫)機構鑒定，申請人身體*部位造成傷，經住院治療，現已醫療終結。申請人認為交通事故造成申請人的人身損害已達傷殘程度。
根據公安部《交通事故處理程序規定》第三十九條、第四十條的規定，特向公安機關交通管理部門提出委托傷殘評定機構申請。并請向申請人介紹符合條件的評定機構，供申請人選擇。
此致
交通警察大隊
申請人：
___ 年 ___ 月 ___ 日
附1、交通事故認定書
機動車交通事故處理索賠責任認定書 篇3
甲方(肇事方)：
乙方(受害方)：
丙方(受害方)：
丁方(保險公司)：
一、交通事故基本情況
1、事故經過：年_月_日車輛事故定責流程，發生了駕駛車輛在路段和駕駛(車牌號為)相撞致的道路交通事故。后交警隊趕赴現場處理，制作了事故現場圖，扣留了雙方車輛以備進一步調查。
2、交警隊對該事故的認定情況：交警隊在查明事實的基礎上，作出如下認定。違反《中華人民共和國道路交通安全法》第條第款之規定，是發生事故的主要原因，應承擔此事故的主要責任;違反《中華人民共和國道路交通安全法》第條第款之規定，是發生事故的次要原因，應負此事故的次要責任;乘車人無責任。
二、甲乙丙丁四方根據交警隊的事故認定車輛事故定責流程，在交警隊的主持下，按照互諒互讓的原則達成如下調解交通事故協議：
1、經雙方確認，本次事故造成雙方財產損失和人員傷殘所需費用情況如下：
(1)甲方車輛維修費及其他雜費元(人民幣，以下同);受傷住院治療醫藥費、誤工費、護理費、伙食補助費、交通費、住宿費、傷殘補償金、后續治療費等共計元。
(2)乙方車輛維修費及其他雜費元;受傷住院治療醫藥費、誤工費、護理費、交通費、住宿費、伙食補助費、傷殘補償金、后續治療費等共計元。
(3)丙方(乘車人)受傷住院治療醫藥費、誤工費、護理費、交通費、住宿費、伙食補助費、傷殘賠償金、后續治療費等共計元。
(4)以上費用共計元。
2、經雙方協商，由甲方承擔上述費用的60%，計元;乙方承擔上述費用的40%，計元;甲方在扣除自身損失費用外，尚需支付乙方元;支付丙方元。
3、丁方需承擔甲方所需賠付費用的80%，承擔乙方所需賠付費用費用的75%，丁方照上述標準各自對甲乙雙方進行賠付，并代甲方支付須賠付給乙方和丙方的部分。
4、以上費用賠付和結算自本協議簽訂之日起即時結算付清。
5、甲乙丙三方需積極配合丁方辦理保險賠付事宜，及時提供丁方所需要的交通事故認定書、醫藥費用發票等資料。
5、本協議履行完畢后，除本協議另有規定外，甲乙丙三方的賠付責任即算完畢，其中任何一方不得再以任何理由對其他任何一方提出增加賠付及其他要求。
6、如本案的受傷者確因事故引起的病情進一步惡化，治療費用大大超過本協議預計，超出預計1萬元以內，由傷者自行負責，1萬元以上費用由傷者出具省級醫院證明(包括醫療診斷書、醫藥費用發票、傷殘鑒定報告等)及其他可證明該病情惡化是由該事故引發的證據，可另行找甲乙責任方賠付，由甲乙方按照本協議確定的賠付責任標準(即甲方60%、乙方40%)分擔賠付。
三、本協議自協議各方簽字蓋章之日起生效。
四、協議各方如在履行本協議中發生糾紛，可先協商，協商不成，可提交仲裁委員會仲裁。
五、本交通事故協議書范文共四頁，一式五份，協議各方各一份，交警隊一份存檔備查。
甲方：乙方：
___ 年 ___ 月 ___ 日 ___ 年 ___ 月 ___ 日
丙方：丁方(公章)：
___ 年 ___ 月 ___ 日 ___ 年 ___ 月 ___ 日
以上是我對交通事故處理協議書怎么寫的問題答復，希望對你有幫助。
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